Hoy hablaremos de los procesos de cicatrización normal y patológica que encontraremos en todas
las estructuras de tejido blando del cuerpo, ya sea tendones, músculos o
ligamentos, además de que aclararemos como son los efectos de una cicatrización
patológica y cómo afecta a ciertos grupos de personas que padecen ciertos
patrones de enfermedad o ciertos
factores genéticos que son predisponentes para una cicatrización patológica
Fisiología de la cicatrización normal
La cicatrización es un proceso de evolución continua y es
la tendencia normal de toda herida. Este proceso se inicia en el instante que se
produce la herida y ha sido subdividido en varias etapas para su estudio y entendimiento. Las
etapas de la cicatrización son:
1. Inflamatoria.
2. Fibroblástica o Proliferativa.
3. Remodelación.
4. Maduración.
1.
Inflamatoria.
La inflamación es la respuesta iniciada en el momento del
traumatismo mismo, se caracteriza clínicamente por la presencia de rubor, calor,
edema (tumor) y dolor.
·
Respuesta
vascular: vasoconstricción inicial para luego dar paso a una vasodilatación y aumento de la permeabilidad (control de
hemorragia inicial y posteriormente estimulación de la migración celular).
·
Respuesta
hemostática: agregación plaquetaria y activación de la cascada de la coagulación (control de la hemorragia).
·
Respuesta
celular: primero aparecen polimorfonucleares y luego mononucleares que se encargan de la limpieza de la herida.
Esta etapa perdura por la primera semana; si se prolonga se
obtiene una mayor cicatriz y de peor
calidad.
2.
Fibroblástica
o Proliferativa.
En la herida los Fibroblastos son las células predominantes,
que estimulados por los factores de la cascada del complemento, son inducidos a
formar colágeno. Los Fibroblastos migran a la herida, se adhieren a la malla de
fibrina y cruzan tapizando la herida; su actividad es de alto requerimiento energético
por lo que son muy dependientes del O2. En la segunda semana algunos
fibroblastos diferenciados a miofibroblastos se interconectan en la matriz colágena y producen una
contracción centrípeta disminuyendo el defecto.
Esta etapa comienza al final de la 1a semana y se produce
en tres líneas de actividad:
·
Angiogénesis.
Se inicia a fines de la primera semana y su objetivo es
restaurar el aporte sanguíneo a la herida y el proceso cicatricial. Es estimulada a partir de
los macrófagos que secretan un factor de crecimiento vascular (VEGF).
Los vasos de neoformación se desarrollan a partir de yemas
endoteliales que tienen la particularidad de utilizar una colagenasa que les permite
invadir el lecho cicatricial y formar, al contactarse con otras yemas, una red capilar.
Estos capilares involucionan al terminar el proceso de cicatrización.
·
Epitelización.
El proceso de epitelización se inicia a las pocas horas del
traumatismo, es dependiente del estímulo de los factores plaquetarios y de los
macrófagos que inducen, en las células epiteliales basales, la pérdida de su polaridad, la emisión
de seudópodos y la producción de colagenasa que les permite avanzar bajo el coágulo en
una monocapa hasta hacer contacto con el otro lado de la herida. El contacto entre
estos polos migratorios desata las mitosis y la estratificación (engrosamiento).
La epitelización dependerá entonces del tamaño del defecto,
del medio adecuado para la supervivencia de las células que están migrando (humedad),
de la cantidad de células basales
remanentes y de la facilidad de aporte de nutrientes a la zona.
Formación de la matriz de colágeno.
La matriz de colágeno es el elemento fundamental en la
cicatriz, de éste dependerá la fuerza y resistencia final de la herida, su formación
proviene de los fibroblastos, que se multiplican rápidamente para producirlo y son éstos los que
lo remodelarán y modificarán durante la maduración posterior de la cicatriz. La producción de colágeno alcanza el máximo a las 2 semanas
de iniciado el proceso y la cantidad de colágeno depositada será detenida alrededor de
la cuarta semana, cambios que son clínicamente evidentes por la dureza y aspecto
inflamatorio de la cicatriz en esta etapa.
Remodelación.
Ésta constituye la fase final de la cicatrización, se
inicia en la tercera semana pudiendo durar hasta los 6 meses y consiste en la fase de
"adaptación", en que el colágeno recientemente sintetizado madura y se orienta, creando
nuevas uniones cruzadas y gana resistencia. Disminuye también la vasculatura formada y se
alcanza un equilibrio entre la producción de colágeno-proteoglicanos y la destrucción del
material depositado. Desaparecen los fibroblastos mediante el fenómeno de
apoptosis.
La fuerza tensil de la herida es dependiente de la cantidad
de colágeno depositada y de la cantidad de uniones cruzadas, por lo tanto aumenta
progresivamente en el tiempo y es mayor a partir de la tercera semana.
La máxima fuerza tensil se alcanza a las 4 semanas y nunca
supera el 80% de la fuerza tensil de la piel normal.
Clínicamente se observa una cicatriz blanda y plana, sin
eritema ni prurito.
Maduración.
El tejido cicatricial adquiere paulatinamente las
características biomecánicas de la piel
normal.
Bien todo esto
es una mirada más teórica, se estima que la producción de colágeno en una
herida comienza a partir del 7° día ocurrida la lesión, este es un colágeno de
mala calidad que aun esta en formación
Dentro de
cualquier tipo de lesión se aplica un método terapéutico sencillo, como nemotécnia
para recordar se usa:
TRATAMIENTO INICIAL
PRICE que
seria, P: presión, R: reposo, I: hielo (ice) C: compresión, E: elevación,
Básicamente se
estima que en la fase inflamatoria y de extravasación uno debe aplicar hielo
solo hasta posterior de 72 hr.
Ocurrido el evento lesional, esto pensando en
heridas cerradas, como desgarros, esguinces, ya que en heridas abiertas como un
corte deben seguir indicaciones médicas (suturas por ejemplo), se estima que la
aplicación local de hielo debe ser tan solo de 10 min., se ha estudiado que los
aerosoles no tienen el mismo efecto que aplicar una bolsa de hielo ya que el
hielo permite generar una vaso contrición y por ende evitar el edema, en cambio
el aerosol solo enfriara la piel superficial.
Como estimación
promedio de la fase inflamatoria de alguna lesión se estima entre 2 a 4 días,
para luego dar inicio a la fase fibroblástica donde actúa la formación de colágeno
y comienza el proceso natural de reparación.
Ahora los procesos
patológicos como una inflamación crónica se estima que pueden deberse a una
falta de adaptación del tejido, una sobrecarga permanente de la zona lesional,
dentro de ramas como terapia manual o quiropraxia se podría estimar un
desajuste articular, aun asi hasta hoy en día el factor especio aún se
desconoce ya que puede ser multifactorial.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Dentro de la
fase de fibroplasia se estima que esta puede empezar ya definitiva con colágeno
resistente desde la 2° semana hasta cumplir un periodo de 4-6 semanas, donde ya
tendremos una estructura más estable, en este periodo se hace hincapié en
evitar adherencias internas de tendones, o capsulas articulares, además de
evitar un crecimiento excesivo de la cicatriz que limitaría la movilidad , por
ejemplo en un esguince de tobillo, ahora la última fase de maduración esto va
desde la semana 6 hasta lograr un periodo de hasta 2 años en promedio es
bastante tiempo, como pueden ver los procesos de reparación natural del cuerpo
Por ello es que
muchas veces vemos procesos acelerados de recuperación de deportistas o
futbolistas, en los cuales se habla de las maravillas de la ciencia actual…
Nada menos alejado de la realidad, muchas veces vimos en el mundial de fútbol deportistas
con lesiones importantes previo al encuentro y en 3 semanas ya estaban jugando,
pero hay solo se estimó un procesos de una mínima estabilidad de su tejido
lesionado, ya que con 3 semanas por muy acelerado que fuese el protocolo de rehabilitación,
el cuerpo del futbolista sigue funcionando bajo los parámetros de la fisiología
normal, por ende ahí está la explicación de las recidivas en lesiones y bajos
rendimientos.
Lo ideal para
cualquier deportista amateur en respetar los tiempos de recuperación
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En esta ocasión comentamos los procesos naturales de reparación de un tejido, ya que es necesario usted se informe y pueda colaborar a su propia rehabilitación.
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